文/当代贵州全媒体记者 徐春燕

　　提要：2017年8月30日，国务院医改办、国家卫计委、财政部、国家中医药局四部委联合引印发《关于确定公立医院综合改革首批国家级示范城市和第二批国家级示范县的通知》，遵义市余庆县被确定为公立医院综合改革第二批国家级示范县，成为贵州省唯一被确定为公立医院综合改革的国家级示范县。……医改路上，余庆县担负贵州“先行军”的角色，被赋予了“探索者”的重任。

余庆县人民医院新貌

　　早在2010年6月，国家还未出台取消药品加成的政策之前，余庆县人民医院被作为贵州首家县级公立医院综合改革试点医院，在全省率先“探索并试行药品零加成销售”。

　　为了规范诊疗行为，增加医患互信，在2012年1月，国家未要求县级公立医院实施临床路径改革时，余庆县人民医院再次在全省率先实施了临床路径管理，将189个病重纳入临床路径管理。

　　2017年，在临床路径管理的基础上，将150个病重确定为提升为按病重付费，为按病重付费为主的多种医保支付改革迈出关键的一步。

　　2018年5月22日，余庆县卫计局下发关于县级公立医院实施医用耗材零加成销售的通知，再次充当全省医改先行者。

　　从2012年到2017年，余庆县公立医院药占比从38.52下降到17.76%，医务性收入从21.35%上升到45.13%。

　　 政府主动办医 跑出医改“加速度”

　　“余庆县医改能举得众多成效，最重要的就是我们坚持政府办医，让医院回归公益本质”。余庆县卫计局局长李黔疆表示。

　　为落实政府公益办医的主体责任，余庆县成立了以县长为主任、相关部门负责人为成员的县级公立医院改革委员会，下设医管办，承担规划运行职能。从规划配置、财政保障、人事薪酬、医保支付、管理体制入手同步改革，跨出医改环节中最重要的一步。

　　在公立医院实行院长负责制， 法人自主经营。院长由管委会任命，具有副职推荐、中层干部设置任命的自主权，医院内部管理、人事、岗位设定与绩效考核等由医院自主管理。

　　在实施法人治理结构试点改革的基础上，余庆县成立了医管委的专门办事机构——医管中心，核定编制5人，明确为副科级事业单位，进一步理清了政府、部门和医院的关系，真正实现管办分离。

　　2010年，余庆县人民医院在全国率先取消药品加成，但因为财政保障不到位，医院债务持续加重，医务人员待遇逐年降低，改革推进进入“霜冻期”。

　　要让公立医院回归公益轨道，医生回归看病角色，药品回归治病功能，就要从根本上解决医院发展的资金瓶颈。2012年，余庆县在全省率先实施了公立医院及基层卫生机构人员全额工资、历史债务、发展投入“三个兜底”政策。

　　到2017年，财政累计投入医疗卫生事业达16.78亿元。其中，投入医务人员工资5.6亿元，化解医院历史债务7000万元，投入医院发展10个亿，投入村卫生室4800万元，为医疗卫生机构良性发展解决了后顾之忧。

　　“按国家规定的医护人员1：1.4核算，我县县人民医院的核编是700人，但当时我们编制只有308人。”李黔疆表示。为解决医疗卫生人员严重不足的问题，2016年，余庆县率先在县级公立医院探索实行编制备案制。

　　即以身份管理走向岗位管理，定编定岗不定人，能进能出、能上能下的人事管理制度，在乡镇卫生院和公共卫生机构全面实行政府购买服务方式。

　　同时实施卫生行业特色薪酬分配，将县、乡医疗机构医疗服务收入收支结余30%、40%用于医务人员绩效奖励比例提升到40%、50%，确保医务人员待遇逐年提高。

　　在余庆县先行实施编制备案制后，这一做法在遵义市得到全面推行。

　　公立医院主动改革主动创新

　　公立医院系统是我国医疗体系的"主力军"。公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。

　　在余庆县，在国家未出台相关政策和要求之前，以县人民医院、县中医院为龙头的公立医院在医改路上早有作为，率先“探索并试行药品零加成销售”，率先实施临床路径管理和按病重付费，率先实施医用耗材零加成销售。

　　实施医疗体制改革以来，余庆县从破除以药补医、管办分离、学科建设、临床路径、绩效考核、优质服务入手同步改革，建立了现代医院管理制度，着力提升医院内部运行和服务能力。

　　为进一步破除以药补医机制，补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助，医院由此减少的合理收入，由政府补助15%。

　　到2017年，余庆县千人口拥有床位5.8张、执业（助理）医师2.11人、注册护士3.19人，卫生专业技术人员较改革前增加1倍，高级职称人员增加2.5倍，全县乡镇卫生院实现高级职称执业医师全覆盖，村卫生室中专以上学历和执业助理医生全覆盖。镇村医疗卫生机构实现了业务用房翻番、医疗设备更新换代、人才结构明显优化和远程诊疗、电子病历等信息化管理全覆盖，为方便群众“就近就医”打下了坚实的基础。

　　在改革过程中，余庆县注重保护和调动医务人员积极性。在控药降费的同时，县、乡、村医务人员年均收入分别达10.85万元、9.18万元和4.69万元，均较改革前“翻番”。

　　在内部运行规范上，把医院党的建设与现代医院管理制度建设紧密结合，同步规划，同步推进，以“精细补偿机制，打破以药补医；精细考核机制，实行量责定酬；精细诊疗机制，规范诊疗程序；精细提能机制，建设品牌学科；精细服务机制，优化服务流程”“五个精细”规范医院内部运行。

余庆县人民医院和遵医附院进行远程会疗

　　为了给患者提供更优质的服务，余庆县人民医院还出台了《三十项便民惠民措施》。

　　“为了改善就医环境，2015年，筹资2亿元新修了外科综合大楼，医院业务用房由2.4万㎡增加到4.6万㎡，病人休闲广场由2500㎡增加到3.7万㎡。”院长王天培介绍。

　　如今走进余庆县人民医院，就像走进了休闲娱乐的花园。

　　分级诊疗 让医疗资源“共享”

　　去年3月15日，余庆县人民医院来了一患者，其症状疑似当时横行的H7N9病毒。当天，余庆县联通遵义医学院，通过远程医疗会诊，遵义市首例H7N9病毒感染者得到确诊。第二天一早，便把该患者转至遵义医学院附属医院ICU，使患者得到了及时救治。

　　这是余庆县远程医疗建设发挥“救命”功能的案例之一。以县级医院为龙头，上联三甲，下联乡村，余庆县从医共体建设、家庭医生签约、远程诊疗、信息化建设入手同步改革，基本建立起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。

　　在加强医疗服务体系和公共卫生服务体系建设的同时，注重两个体系的相互融合、相互支撑，强化医疗机构两种职能的内部运行，为以治疗为中心向健康为中心转变打下坚实基础。

　　在2016年推行医共体试点建设的基础上，以县人民医院、县中医医院为牵头单位，上与三甲医院达成合作共建协议，下与乡镇卫生院组建2个医共体，加快了县域内医疗卫生资源纵向流动。

　　为发挥医保杠杆作用，按参保人数及基金总额扣除风险基金后全部预拨到2个医共体，实行超支不补、节约奖励的医保支付制度改革。

　　创新实施家庭医生签约服务，主要以老年人、慢性病人、医疗扶贫对象等11类人群为重点签约对象，以县级医院医生为技术指导，以乡镇执业医师为主体，对建档立卡贫困人群慢病、大病、重病患者实行签约无偿服务，对有多元化健康需求的人群实行中高级包签约有偿服务。

　　到2017年，余庆县分级诊疗秩序基本形成，县域内就诊率达90.26%，县域内镇村门诊量占比达73.33%，乡镇卫生院住院量占比达45.09%，家庭医生签约建档立卡贫困人口服务率达100%、重点人群覆盖率达79.54%、总人群覆盖率达50.87%。

　　在推进改革中，余庆县从政府公益办医高位着手，各部门综合落实国家顶层设计，倾力小财政办大民生，既注重国家医改政策不折不扣的落实，更注重在改革探索中创新突破，实现“规定动作出成绩、自选动作显亮点”。以“三改同步、城乡统筹”，创新体制机制，突破利益藩篱，成为值得借鉴推广的医改“范本”。