优质护理服务

　　2018年6月14日，全国政协副主席李斌到余庆县调研医改工作

　　远程诊疗中心

　　■记者 王文娟

　　2009年3月，以中共中央、国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》为标志，新一轮医改正式拉开大幕。自此，全民医保、取消药品加成、医生多点执业、推进分级诊疗，一个个与医疗、看病紧密关联的关键词，串起近十年的新医改之路，也是一段破除以药养医的艰难征程。作为全国首批公立医院改革试点城市之一的遵义市，按照“先易后难、循序渐进、积极探索、分类指导”原则，稳健推进公立医院改革，在管理体制、补偿机制、服务监管和能力提升等多方面稳扎稳打，十年来，遵义医改成果不断释放民生红利。

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　　积极探索 深入推进医改各项工作

　　2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，新一轮医改正式启动。2010年，遵义市被确定为公立医院改革试点城市。我市认真践行以人民为中心的发展思想，始终坚持以公平可及、群众受益为根本目标，坚持公立医院公益性基本定位，坚持“保基本、强基层、建机制”以及“三医联动”“四个分开”的改革要求，狠抓各项政策措施落地见效。医改工作实现了“四个率先”，即：县级公立医院率先在2014年全部实现二甲目标，率先在全省实现政府办公立医院改革全覆盖，率先在市县级公立医院全面推进去行政化改革，率先在全省启动薪酬制度改革。达到了“四个提升”，即：各级政府办医责任得到加强，财政保障力度大幅提升；卫生设施建设力度空前，卫生资源总量大幅提升，市县乡三级卫生基础设施规范化建设项目覆盖率达100%、85%和100%，千人口床位数达7.77张，提前实现2020年规划目标；卫生人员总量快速增长，高层次人才比例大幅提升，千人口执业（助理）医师、注册护士分别达2.48人和3.34人。卫生服务能力大幅提升，群众看病就医可及性明显增强，全市有三级甲等医院4所，三级乙等医院2所，三级合格医院4所。2018年总诊疗人次3333.1万人次，比2012年增长37.19%，出院人次189.08万人次，增长67.35%。

　　通过改革，我市全面取消了公立医院药品加成，彻底破除了实行60多年的以药补医机制。实施去行政化改革，消除公立医院内部管理体制和运行机制中存在的行政化倾向，实现政事分开、管办分离，推进了院长职业化、专业化建设，实施编制备案制管理，推进薪酬制度改革，构建分级诊疗制度，初步建立起现代医院管理制度。因在公立医院改革中真抓实干成效显著，2018年受到国务院表彰激励。

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　　落实政府办医责任

　　余庆县跑出医改“加速度”

　　作为一个小县城，遵义市余庆县在医改上的成就最值得夸赞。2017年，遵义市余庆县医改工作受到国务院激励表彰，被确定为公立医院综合改革国家级示范县，成为贵州省唯一被确定为公立医院综合改革的国家级示范县。而早在2010年，该县就已经全面启动医药卫生体制改革，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，坚持公立医院公益性的基本定位，先行先试，在破解县域综合医改重点难点问题上得到突破性进展，综合改革成绩斐然，改革成效得到了专家的充分肯定和高度认可。

　　医改路上，余庆县以规划配置、财政保障、人事编制、薪酬制度为核心推进改革，构建起政府公益办医体系。在县乡医疗卫生机构实施人员全额工资、历史债务、发展投入“三个保障”，在村级落实建设资金、财政定补、诊疗补助、养老保障“四个到位”的财政投入保障政策，县财政投入卫生占比持续稳定在15%左右。到2018年，全县千人口拥有床位5.8张、执业（助理）医师2.2人、注册护士3.7人，卫生专业技术人员较改革前增加1倍，高级职称人员增加2.5倍，全县乡镇卫生院实现高级职称执业医师全覆盖，村卫生室中专以上学历和执业助理医生全覆盖。

　　医改路上，余庆县从破除以药补医、管办分离、学科建设、临床路径、绩效考核、优质服务入手推进改革，建立了现代医院管理制度。2010年，县人民医院先行先试取消药品加成销售，2012年，县级公立医院全面实施药品零加成销售，2018年，县级公立医院全面取消耗材加成销售，再次充当全省医改先行者。到2018年，余庆县公立医院药占比由改革前的42%降至23%，医疗服务收入由21%提高到42%，县级公立医院住院次均费用由3741元降至3468.3元，平均住院日从8.9天降至7.4天，临床路径覆盖率达76%。

　　医改路上，余庆以医卫融合、医共体建设、家庭医生签约服务、信息化建设为核心，实现县域医疗卫生机构一体化协同发展，基本构建起“小病在村、一般病在镇、大病在县、康复回镇村”的分级诊疗秩序。到2018年，县域内就诊率达91.2%，镇村门诊占县域总量的71.6%，乡镇卫生院住院占比达44.2%，基本实现了90%患者不出县、90%大病不出县的目标，群众实际报销比例68%、大病实际报销比例83%，群众满意度连续七年位列全省前三，群众改革获得感明显增强。

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　　推进临床路径管理 医患实现“共赢”

　　“原来需要住院一周，现在只要三天就能出院，给我们至少节约2000元。”在遵义市第一人民医院产科病房，喜得千金的遵义市汇川区居民杨宏说，“临床路径管理提升了服务水平，也减轻了病人负担。”

　　作为国家首批公立医院改革试点，遵义市第一人民医院启动了临床路径管理改革，即仿照工业流水线设计，针对某个病种，经专家集体讨论，在众多治疗方案中提炼出最好的诊疗模式进行推广，使病人从入院到出院都依照这个模式接受检查和治疗。

　　市一医质管部主任韩建华说，作为辐射遵义市及周边十余个县市的一家综合性医院，面临着严峻的医疗资源供需矛盾。产科只有50张床位，常年供不应求，临床路径管理有效缓解了这一难题。目前，顺产产妇24小时后即可出院，剖宫产3至5天可以出院，产妇住院时间和花费均明显下降。临床路径管理以日为单位，涵盖了某种疾病或手术所涉及的检查、治疗、护理等各项活动，并将这些活动标准化，有效地规范了医生的诊疗行为，使诊疗过程流程化并极大地提高了床位周转次数。而临床路径管理也使护士能够根据系统提示执行医嘱，提高了医护合作的程度。

　　“医疗安全离不开患者的参与，临床路径对和谐医患关系起到了很好的促进作用,我们院住院患者的满意度一直在95%以上。”据市一医副院长袁正强介绍，临床路径管理通过规范医疗行为，提供了最佳诊疗方案，不仅提升了医疗服务的安全水平，也使临床用药更加规范，提高了医疗服务效率的同时节省了患者的医疗费用，有利于增进医患沟通提高患者满意度。

　　通过临床路径管理、优质护理服务示范、电子病历、成本管理、区域卫生信息平台等方面改革，近3年来，市一医门急诊人次、出院人次和手术人次均大幅增加，而出院者平均住院日从2008年的13.19天下将到2018年的9.47天。

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　　落实分级诊疗

　　优质医疗资源实现共享

　　日前，家住红花岗区的王先生突然胸痛，前往附近一家社区医院就诊，医生给他做了心电图检查，并立即将检查结果上传到遵义市第一人民医院胸痛中心的微信群。看到王先生的心电图结果后，市一医专家初步判断王先生可能患的是“心梗”，而且病情严重，建议医生给王先生服药的同时，立即转院治疗。由于送医及时，王先生转危为安。

　　记者从市卫生健康局了解到，今年，我市城区几家大型医院纷纷推行分级诊疗工作，以后像王先生这样的病人，如果病情需要，都可通过分级诊疗“绿色通道”及时送医。而为合理配置医疗资源，市卫健局出台了《遵义市分级诊疗工作实施方案（试行）》，并以医疗联合体建设和家庭医生签约服务为抓手，构建“小病在基层、大病到医院、康复回社区（乡镇）”的分级诊疗格局。

　　实现分级诊疗，一方面是双向转诊，另一方面按照全省统一的远程医疗服务体系建设要求，我市于2016年起实施县级医疗机构远程医疗全覆盖建设，2017年实施乡镇卫生院（社区卫生服务中心）远程医疗服务体系全覆盖建设，完善了远程医疗运行管理制度、政策激励机制、场地标准化改造、基础设施及信息化建设、医疗设备配置等。目前全市6家市级（含贵州航天医院）、42家县级、243家乡级共291个公立医疗机构均已按要求实现远程医疗服务体系全覆盖。市、县两级均依托市、县级人民医院建立远程会诊中心、远程影像诊断中心和远程心电诊断中心，组建各学科专家团队，按照远程诊疗服务排班制度，通过贵州省远程医疗服务平台为基层提供优质便捷的远程医疗服务，通过互联网技术让百姓在家门口即可享受与上级医院同质化的医疗服务，为缓解基层和边远群众看病远、看病难，发挥了积极作用。